国民健康保険療養費支給申請書

 治療用装具(コルセット等)を作成した場合や、医療機関の窓口で10割負担をした場合、療養費の支給申請をすることができます(申請者は世帯主になります)。
 なお、療養に要した費用を支払った日の翌日から起算して2年を超える場合は申請ができません。

申請書等受付期間 随時
料金 無料
申請書等に必要なもの ・国民健康保険証
・国民健康保険療養費支給申請書
・領収書(原本)
・装具作成指示書もしくは診断書(補装具の申請の場合)
・診療報酬明細書(10割負担をした場合)
・世帯主名義の通帳
郵送による届出の可否
郵送の場合の手続き方法 郵送により申請される場合、同封していただくものは以下の通りです。
(1)国民健康保険療養費支給申請書
・申請者は世帯主になります。
・振込口座は世帯主名義の口座をご記入ください。
(2)領収書(原本)
(3)装具作成指示書もしくは診断書(補装具の申請の場合)
(4)84円切手を貼った返信用封筒(領収書の返却に使用します。)
その他の手続き
受付窓口 市民課
問い合わせ番号 0859-47-1036
その他


申請書ファイル(PDF)

療養費申請書[pdf:100KB]



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