特別医療費支給申請書

 クリーム色の特別医療費受給資格証をお持ちの方、青色の特別医療費受給資格証をお持ちの方で、県外の医療機関を受診された等ありましたら、受診月の翌月以降に特別医療費の支給申請をすることができます。
 なお、診療日を含む月の翌月の1日から起算して5年を超える場合は申請ができません。

申請書等受付期間 随時
料金 無料
申請等に必要なもの ・領収書(原本)
・特別医療受給資格証
・振込口座がわかるもの(本人名義)
〇療養費の申請の場合は、下記のものも必要
 ・健康保険の給付決定通知書(境港市の国保以外)
 ・医師の指示書
郵送による届出の可否
郵送の場合の手続き方法 郵送により申請される場合、同封していただくものは以下のとおりです。
(1)特別医療費支給申請書
・振込口座は本人名義の口座をご記入ください。
(2)領収書(原本)
(3)84円切手を貼った返信用封筒(領収書の返却に使用します。)
(4)特別医療受給資格証のコピー
その他の手続き
受付窓口 市民課
問合せ電話番号 0859-47-1036
その他  


申請書ファイル(PDF)


特別医療費申請書[pdf:132KB]



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