国民健康保険高額療養費支給申請書

 医療費の自己負担額が一定の額を超える場合、高額療養費の支給申請をすることができます(申請者は世帯主になります)。
 なお、診療日を含む月の翌月の1日から起算して2年を超える場合は申請ができません(診療費の自己負担額を翌月以降に支払った時はその翌日が起算日となります)。

申請書等受付期間 随時
料金 無料
申請等に必要なもの ・国民健康保険証
・国民健康保険高額療養費支給申請書
・領収書(原本)
・世帯主名義の通帳
・世帯主の印章(スタンプ印不可)
郵送による届出の可否
郵送の場合の手続き方法 郵送により申請される場合、同封していただくものは以下のとおりです。
(1)国民健康保険高額療養費支給申請書
・申請者は世帯主になります。
・振込口座は世帯主名義の口座をご記入ください。
(2)領収書(原本)
(3)84円切手を貼った返信用封筒(領収書の返却に使用します。)
その他の手続き
受付窓口 市民課
問合せ電話番号 0859-47-1036
その他  


申請書ファイル(PDF)


高額療養費申請書[pdf:81KB]



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