国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

住民税非課税世帯の方が下記に該当する場合は、申請をすることで食事代と食事療養費標準負担額の差額が支給されます。

・やむを得ない理由により、限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関へ提示できず、減額されないままの食事療養標準負担額を支払った場合
・長期入院（過去12か月で90日を超える入院）該当認定を申請した月末までの食事療養標準負担額について差額がある場合

　なお、食事療養費標準負担額（１食あたり）は、次のとおりです。　

※令和６年（２０２４年）６月以降の額です。

申請書等受付期間	随時
料金	無料
申請等に必要なもの	・国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書・領収書（原本）・限度額適用・標準負担額減額認定証（お持ちの方）・世帯主名義の通帳
郵送による届出の可否	可
郵送の場合の手続き方法	郵送により申請される場合、同封していただく書類は以下の通りです。（１）国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書　・申請者は世帯主になります。　・振込口座は世帯主名義の口座をご記入ください。（２）領収書（原本）（３）限度額適用・標準負担額減額認定証（お持ちの方）（４）110円切手を貼った返信用封筒（領収書の返却用）
受付窓口	市民課
問合せ電話番号	０８５９－４７－１０３６

申請書ファイル(PDF)