介護予防・日常生活支援総合事業関係 各種様式
提出方法は、メール、郵送、持参のいずれも可です。(役員等名簿を提出する場合は郵送または持参してください)
提出先
e-mail:choju@city.sakaiminato.lg.jp
住所:〒684-8501 境港市上道町3000番地
提出先
e-mail:choju@city.sakaiminato.lg.jp
住所:〒684-8501 境港市上道町3000番地

指定関係
新規指定を希望される事業者は、まず長寿社会課介護保険係までご連絡のうえ、必要書類をご提出ください。
各様式
■介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書[xlsx:28KB]
各様式

■変更届出書[xlsx:21KB]

■再開届出書[xlsx:20KB]

■廃止・休止届出書[xlsx:23KB]

■指定更新申請書[xlsx:25KB]

新規申請、役員(事業所の管理者を含む)の変更の際は役員等名簿をご提出ください。
■役員等名簿【要押印】[doc:43KB]

付表
■付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項[xlsx:41KB]

■付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項[xlsx:45KB]

添付書類及び標準参考様式
■(参考)変更届への標準添付書類一覧[xlsx:19KB]

■参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス[xlsx:91KB]

■参考様式1-2 勤務表 通所型サービス[xlsx:260KB]

■参考様式2 平面図[xlsx:11KB]

■参考様式3 設備等一覧表[xlsx:12KB]

■参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[xlsx:10KB]

■参考様式5_誓約書[xlsx:12KB]

加算の届出関係
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式)[xlsx:732KB]
■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6~様式)[xlsx:665KB]

■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R7.4~様式)[xlsx:1MB]

問い合わせ先
長寿社会課 介護保険係
TEL:0859-47-1038
e-mail:choju@city.sakaiminato.lg.jp
TEL:0859-47-1038
e-mail:choju@city.sakaiminato.lg.jp
