特別医療費支給申請書

・クリーム色の特別医療費受給資格証(市単独)をお持ちの方で、医療機関等を受診した
・青色の特別医療費受給資格証(重度心身等・小児等)をお持ちの方で、県外の医療機関等を受診した等
 の場合、受診月の翌月以降に特別医療費の支給申請をすることができます。
 
 なお、診療日を含む月の翌月の1日から起算して5年を超える場合は申請ができません。

申請書等受付期間 随時
料金 無料
申請等に必要なもの ・領収書(原本)
・特別医療費受給資格証
・振込口座がわかるもの(本人名義 子どもの場合は保護者の口座でも可)

※療養費(補装具など)の申請の場合は、下記のものも必要です。
 ・健康保険の給付決定通知書(境港市の国保以外)
 ・医師の指示書
郵送による届出の可否
郵送の場合の手続き方法 郵送により申請される場合、同封していただくものは以下のとおりです。
(1)特別医療費支給申請書
 ・振込口座は本人名義の口座(子どもの場合は保護者の口座でも可)をご記入ください。
(2)領収書(原本)
(3)特別医療費受給資格証のコピー
(4)110円切手を貼った返信用封筒(領収書の返却に使用します。)

※療養費(補装具など)の申請の場合は、下記のものも必要です。
 ・健康保険の給付決定通知書(境港市の国保以外)
 ・医師の指示書
その他の手続き
受付窓口 市民課
問合せ電話番号 0859-47-1036
その他  


申請書ファイル(PDF)


特別医療費申請書[pdf:132KB]



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