様式第１号(第５条関係)

令和    年　　月　　日
境港市長　　様

                                              自治会名
申請者　 役職・氏名　 　　　　　　　　 　　　
住 所　　　　　　　　　　　　　
電 話
（団体にあっては、名称及び代表者氏名）

ごみ集積施設整備補助金交付申請書

令和   　 年度において、次のとおり「ごみ集積施設整備補助金」の交付を受けたいので、境港市ごみ集積施設整備補助金交付要綱第5条の規定により申請します。

記

補助年度	令和    年度	補助事業の名称	ごみ集積施設整備補助金	
補助金交付申請額		
設置場所	　　境港市　　　　　　　　　　　　　　	
管理責任者		

添付書類
１．ごみ集積施設位置図（付近見取図）
２．ごみ集積施設構造図（集積ボックス等の規格・寸法）
３．ごみ集積施設見積書（業者見積書（カタログ、パンフレット等は不可））
４．整備前写真
５．設置箇所に係る用地使用承諾書（様式第２号）
６．その他

上記の書類を添付すること。