様式第７号(第９条関係)                                           

ごみ集積施設整備補助金支払請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

令和　　　年　　 月　 　日付発境環第　　　号をもって確定のあった、ごみ集積施設整備補助金について、境港市ごみ集積施設整備補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

補助年度	令和 　 年度	補助事業の名称	ごみ集積施設整備補助金	
確定額	円　　	
設置場所	　　境港市　　　　　　　　　　　　　　　	

令和 　年　　月　　日

境港市長　　様

補助事業者　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住 所    　　　　　　　　　　　　　　　
電 話　  　　　　　　　　　　　　　　  
（団体にあっては、名称及び代表者氏名）
金融機関名	銀行・信用金庫
農協　　　　　	支店・本店　
支所・出張所	
口座種別	普通・当座	口座番号	　	
ふりがな		
口座名義人		

上記金額を下記のとおり振り込んで下さい。

※	振込先口座通帳（口座番号ページ）のコピーを添付のこと