様式第５号(第７条関係)
令和 　 年　　月　　日　

境港市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　自治会名　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
住 所  　　　　　　　　　　　　　
電 話                        　　
（団体にあっては、名称及び代表者氏名）

ごみ集積施設整備補助事業実績報告書

令和 　年　 月 　日付発境環第　　　号をもって交付決定のあった、 ごみ集積施設整備補助金の実績について、境港市ごみ集積施設整備補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり報告します。

記

補助年度	令和 　 年度	補助事業の名称	ごみ集積施設整備補助金	
補助金交付決定額	円　　	
補助金の精算額	　円　　	
算定基準額	円　　	
補助事業の着手年月日及び完了年月日	　　着手　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　完了　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
設置場所	　　境港市　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類
１．	ごみ集積施設の整備完了写真
２．	ごみ集積施設の整備に要した経費を証明する領収書
３. その他

上記の書類を添付すること。