補助金等支払請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって交付決定（確定）のあった境港市犯罪から市民を守る防犯機器購入事業補助金について、境港市補助金等交付規則第12条の規定により請求します。

補助事業等の名称	境港市犯罪から市民を守る防犯機器購入事業補助金	
交付決定（確定）額	円	
内訳	既受領額	０円	
	未受領額	円	
精算払・概算払の別	精算払　　　概算払（第　　回）	

年　　月　　日

境港市長　　　様

請求者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名