年　　月　　日　　
　　　境港市長　　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
申　請　人　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（総代人）　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　

　　　次のとおり公共下水道の　　　を
　　　　年　　月　　日　からしたので届出します。
排除場所	境港市　　　　　　　　　番地	確認番号	第号	
排水の種類	１家庭汚水　２	家庭及び事業場汚水	３	事業場又は工場汚水	４	その他（　　）	
使　用　開　始　届	使用水の種類	水道水のみ・併用（　　　　）・水道水以外（　　　　　　　　）	排水人口	人	
	水道水以外の使用水量	一般用	家庭用　　　人×　　　ｍ3／月　　＝　　ｍ3／月
家庭用以外　　　　　　　　　　　＝　　ｍ3／月
　計　　　　　　　　　　　　　　＝　　ｍ3／月	
		工　場
事業場井戸用　　　　平均　　ｍ3／日　平均　　ｍ3／月
その他（　　）平均　　ｍ3／日　平均　　ｍ3／月
　計　　　　　平均　　ｍ3／日　平均　　ｍ3／月	
		用		
変　　更　　届	変更前後の別	変更前	変更後	
	使用者又は
総代人	住所
氏名	住所
氏名	
	排水の種類			
	使用水の種類			
	水道水以外の使用水量			
臨時使用届	使用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	排除汚水量	平均　　　　ｍ3／日×　　　　日間＝　　　　ｍ3	
	その他