様式第５号（第７条関係）

境港市小規模修繕等契約希望者登録抹消届

                                            令和　　年　　月　　日

境港市長　伊達　憲太郎　様

　このたび下記のとおり、境港市が発注する小規模修繕等契約について、登録の抹消
を希望しますので届出します。
 住所又は所在地	〒６８４－
境港市	
ふりがな
商号又は名称		
		
ふりがな
代表者職・氏名		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電　話　番　号		ＦＡＸ番号		

記
　抹消を希望する事由（いずれかに○印を付けてください。その他事由があれば記載してください。
     １　廃業
　　 ２　登録を辞退
     ３　その他（                                              ）