年　　月　　日　　　

境港市長　　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　
申　請　者　氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　
工事施工者　氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり（排水設備・水洗便所・除害施設）の工事が完了したので届け出ます。
工事区分	新　　設　・　増　　築　・　改　　築	
設置場所	　境港市　　　　　　　　　　　　　番地	
確認年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
確認番号	　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
使用者	　住　所　　
　氏　名	
完了年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考