年　　月　　日　　
　　　境港市長　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

　　次のとおり物件設置の許可を申請します。
	住　所	
	氏　名	
	住　所	
	氏　名	
	境港市　　　　　　　　　　　番地	

		
	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	間	
　備考			
　添付書類
　　１　位置図　縮尺3,000分の１以上
　　２　平面図　縮尺　200分の１以上
　　３　断面図　縮尺　200分の１以上
　　４　構造図　縮尺　200分の１以上