工事出来形部分等確認願

境港市長　　　　　　　様

　次の工事に係る出来形部分等の確認をしてくださるようお願いします。

　　　　　　　　年　　月　　日

請負者	住所		
	商号又は名称		
	代表者氏名			

工事名		
工事場所		
工期	　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
請負代金額	金		円	
備 考：請負代金額は、算用数字で記載すること。