施行年度	年度	工事番号		検査年月日		年　　　月　　　日	
工事	名称						
	位置						
施工者	住所						
	氏名						
設計額	円	請　　　負　　　額			円	
工期	着　　工	年　　月　　日	検査立会人氏名				
	完成予定	年　　月　　日					
中間検査の概要						
　　一　金　　　　　円　出来形歩合　％に対する出来高金額×（－）(Ａ)
　　一　金　　　　　円　部分払済の金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Ｂ)
　　一　金　　　　　円　今回支払すべき金額の限度額　　　　　　　　　　
　　一　金　　　　　円　今回の支払額

内　　　　　　　　　訳　　　　　　　　　書
工　事　内　訳	設　計　金　額	出来高率	出来形金額	備　　　　　　　　　　　　　　　考