年　　月　　日　
　境港市長　　　　　様
検査員所属課　　　　　　　課　　
　　　　　　　　　　
　命により　　　　年　　月　　日付をもって請負契約を締結した次の工事を検査致しましたので報告します。	
工事名及び位置	　　　　　　　　	
請負人住所名称						
工期	　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
請負金額				円	設計金額	円	
完成年月日	　　　　年　　月　　日	担当課名	課	
検査年月日				年　　　　月　　　　日　　　	
検　査　　　　　　立会人	境港市請負工事検査規程に定める者　　　　　　　　	監督員	その他	
							
	請負人	現場代理人	主任技術者	
							
１　検査内容						
　(１)	検査概要					
						
　(２)	工事成績					
　(３)	その他					
２　添付書類
　ア　工事完成検査調書　　イ　検査結果通知書　　ウ　手直し指示通知書及び手直し完了通知書