入　　　　　札　　　　　調　　　　　書	
１	入札の目的又は工事名							
２	入札開札の日時	　　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分入札		
３	入札開札の場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　即日開札		
４	予定価格							
５	入札書比較価格							
６	制限価格							
７	落札価格							

８　入　札　状　況											
本　　人委任状別	　　入　　　札　　　者　　	課　税免税別	決定順位	入　　札　（見　積）　金　　額	
	（見　　　積　　　者）			第１回	第２回	第３回	第４回	第５回	第６回	第７回	

											

											

　上記のとおり　　　　　　　　　　　　　が第　　　　　回で落札しました。					
　なお、　　　　　　　　　　　と　　　　契約を締結してよろしいか伺います。					
　上記立会人