予　定　価　格　調　書

入札年月日　　　　　　年　　月　　日
入札の目的又は工事名
（工事箇所又は納入場所、物件の所在地）	設計額	予定価格	調査基準価格	失格基準価格	失格基準
価格の割合	摘要	
	　　　　　円

（　　　　　円）	円	円	円			
	入札書比較価格

（消費税及び
地方消費税抜き）	円	円	円			

　　　　上記のとおり定めた。

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　境 港 市 長　　

　　　（備考）単価について予定価格を定めるときは、その旨を摘要欄に明記すること。