様式第１号（第４条関係）
境港市小規模修繕等契約希望者登録申請書

                                                平成　　年　　月　　日
境港市長　中村勝治　様
  
境港市小規模修繕等契約希望者登録要綱に基づいて登録を申請します。
住所又は所在地	〒６８４－
境港市	
ふりがな		申請印	
商号又は名称			
ふりがな			
代表者職・氏名			
電話番号	　　　　　　　　　　　　	ＦＡＸ番号	　　　　　　　　　　　　	
※申請印は、見積書や契約書に使用することとなるものです。法人の場合は代表取締役印（登記印）を、個人事業者主の場合は、実印でなくても結構ですが、ゴム等の変形しやすいものは使用しないでください。
  
希望業種（５業種以内） 受注を希望する順序で記載してください。
番 号	登 録 希 望 業 種
（別表の小規模修繕等の種類から選定してください）	
具　体　的　な　内　容	許可・免許を有する場合、その種類・名称等	
１				
２				
３				
４				
５				
 ※希望業種の履行に際しては、許可・免許が必要な業種は、それらを受けている
 　場合のみ申請できます。名称等を記入し書類の写しを添付してください。