様式第１号（第３条関係）
平成　　年　　月　　日
　　　境港市長　様
所　在　地　　　　　　　　　　　
申請者　団　体　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　下記の施設について、境港市公の施設における指定管理者の指定の手続等に関する条例第４条の規定による指定管理者の指定を受けたいので、申請します。
記
　１　施設名　　境港市体育施設
　　添付書類
　　１　事業計画書（様式第２号）及び収支予算書（様式第３号）
　　２　定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書（法人以外の団体にあっては、会則等）
　　３　過去３事業年度の貸借対照表及び財産目録又はこれに準ずる会計書類
　　４　役員等名簿（様式第４号）
　　５　その他市長が特に必要と認める書類

様式第２号（第３条関係）
平成　　年　　月　　日

境港市体育施設に関する事業計画書
　１　申請者に関する事項
団体名		
代表者名		設立年月日		
所在地		
電話番号		ＦＡＸ番号		
メールアドレス		

現在運営している類似施設名	所　　在　　地	主な業務内容	運営開始年月	
			開始	年　月	
			終了	年　月	
			開始	年　月	
			終了	年　月	
			開始	年　月	
			終了	年　月	
			開始	年　月	
			終了	年　月	
　２　事業計画
　　(１)　管理運営を行うに当たっての経営方針について
　　　ア　団体の経営方針等
　　　イ　指定管理者の指定を申請したい理由
　　　ウ　施設の現状に対する考え方及び将来展望

　　(２)　安全・安心面からの管理運営の具体策など特徴的な取組について
　　(３)　施設の管理について
　　　ア　職員の配置（指揮命令系統が分かる組織図を含む。）
　　　イ　職員の研修計画
　　　ウ　経理
　　(４)　施設の運営について
　　　ア　年間の自主事業計画
　　　　　自主事業計画書（　　　　年度）
事　　業　　名	目的・内容等	実施時期・回数	

事　　業　　名	目的・内容等	実施時期・回数	

事　　業　　名	目的・内容等	実施時期・回数	

事　　業　　名	目的・内容等	実施時期・回数	

　　　イ　サービスを向上させるための方策
　　　ウ　利用者等の要望の把握及び実現策
　　　エ　利用者のトラブルの未然防止と対処方法
　　　オ　その他（地域との連携、他施設との連携等）
　　(５)　個人情報の保護の措置について
　　(６)　情報開示の措置について
　　(７)　緊急時対策について
　　　ア　防犯、防災の対応
　　　イ　その他、緊急時の対応
　　(８)　その他（特記すべき事項があれば記入してください。）

様式第３号（第３条関係）
　　　　　境港市体育施設の管理に関する業務の収支予算書（　　　　年度）
（単位：千円）　
	内　　　　　　訳	備　　　考	
収入合計（Ａ）			
項　目				
支出合計（Ｂ）			
項　　　　　目	人件費			
	事務費			
	事業費			
	管理費			
	事務経費			
収支(Ａ)－(Ｂ)			
　※１年間（12月）の収支又は開館から年度末までの収支を記入してください。

自主事業予算書（　　年度）
団体名
事業名	①募集対象	自　主　事　業　予　算　額	
	②募集人数	総経費	収　　　入	支　　　　　出	
	③１人当たり参加費		委託料	参加費	講師謝金	材料費	その他	

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								
　※事業ごとに別紙に記載してください。

様式第４号（第３条関係）

役　員　等　名　簿
名称又は会社名		
所　　在　　地		
役　職　名　等	ふ　り　が　な
氏　　　　名	生　年　月　日	

			

備考
１　役員等（法人にあっては非常勤を含む役員、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者、理事等、個人にあっては当該個人）の氏名、生年月日を記載してください。
２　提出にあたっては、氏名、生年月日等の個人情報が、境港市公の施設における指定管理者の指定の手続等に関する条例第５条第５号に規定する要件の確認のために提供され利用されることについて、当該名簿に記載されている者の同意を取ってください。
３　この名簿は、２に掲げる要件の確認のために使用し、それ以外の目的には使用しません。

　　平成　　年　　月　　日

　境港市公の施設における指定管理者の指定の手続等に関する条例第５条第５号に規定する要件を確認するため、境港警察署へ照会されることに役員等を代表して同意します。
　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

様式第５号

グループ構成団体一覧表

グループの名称		
代表となる法人等	名称		
	代表者氏名		
	所在地		
	連絡先（電話番号）		
他の構成団体	名称		
	代表者氏名		
	所在地		
	連絡先（電話番号）		
他の構成団体	名称		
	代表者氏名		
	所在地		
	連絡先（電話番号）		
他の構成団体	名称		
	代表者氏名		
	所在地		
	連絡先（電話番号）		
他の構成団体	名称		
	代表者氏名		
	所在地		
	連絡先（電話番号）		

様式第６号

質 問 書

平成　　年　　月　　日

境港市長　様

所在地
団体の名称
代表者氏名
担当者氏名
電話番号
FAX
E-mail

境港市体育施設の指定管理者募集要項等について、下記のとおり質問事項を提出します。

資料名	（ページ・資料名）
	
項目		
質問内容