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介護予防・日常生活支援総合事業関係 各種様式

提出方法は、メール、郵送、持参のいずれも可です。(役員等名簿を提出する場合は郵送または持参してください)

提出先
e-mail:choju@city.sakaiminato.lg.jp
住所:〒684-8501 境港市上道町3000番地 

指定関係

新規指定を希望される事業者は、まず長寿社会課介護保険係までご連絡のうえ、必要書類をご提出ください。

各様式
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書[xlsx:28KB]

変更届出書[xlsx:21KB]

再開届出書[xlsx:20KB]

廃止・休止届出書[xlsx:23KB]

指定更新申請書[xlsx:25KB]

新規申請、役員(事業所の管理者を含む)の変更の際は役員等名簿をご提出ください。
役員等名簿【要押印】[doc:43KB]

付表
付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項[xlsx:41KB]

付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項[xlsx:45KB]

添付書類及び標準参考様式
(参考)変更届への標準添付書類一覧[xlsx:19KB]

参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス[xlsx:91KB]

参考様式1-2 勤務表 通所型サービス[xlsx:260KB]

参考様式2 平面図[xlsx:11KB]

参考様式3 設備等一覧表[xlsx:12KB]

参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[xlsx:10KB]

参考様式5_誓約書[xlsx:12KB]

加算の届出関係

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.4様式)[xlsx:732KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(R6.6~様式)[xlsx:665KB]

問い合わせ先

長寿社会課 介護保険係
TEL:0859-47-1038
e-mail:choju@city.sakaiminato.lg.jp



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